suztomoの日記

To be a good software engineer

The Goal

利益の出ていない工場を立て直したい工場長が昔の物理学の先生にアドバイスをもらいながら3ヶ月で工場の「生産性」を改善する話。ソクラテス話方はチーズはどこへ消えたや金持ち父さん貧乏父さんと同じ。

DevaslifeさんのYoutubeで紹介されていた3冊のうちの1冊 https://youtu.be/M1Ae45lQ2mQ. Kindleの邦訳版が原著のものより安かったので日本語のものを購入。英語版のまとめはhttps://www.tocinstitute.org/the-goal-summary.html にあった。

会社、工場が存在しているのは利益を出すのが目的であり、その目的に沿って指標を管理しないといけない。

会計のお金の分類方法。普通の会計の教科書に載っている在庫や費用の分類とは異なる。

  • スループット(Throughput): 入ってくるお金。生産ではなく販売を通じて得られるお金。
  • 在庫(Inventory): 販売しようとするものを購入するために投資したすべてのお金。
  • 業務費用(operational expense): 在庫をスループットに変えるために費やすお金。

工場のプロセスを改善する際には次の2点に気を付ける:

  • dependent events (従属事象)
  • statistical fluctuations (統計上の変動)

ハイキングの時に足の速い人と遅い人がいるのと同じ。

ボトルネックを市場の需要に合わせる。仕掛品(しかかりひん, work in process, in-process inventory)が手前にたまってるプロセスがボトルネックの候補。

より抽象化されたプロセス:

  1. 制約条件を見つける
  2. 制約条件をどう活用するか決める
  3. 他の全てを前の決定に従わせる
  4. 制約条件の能力を高める
  5. ボトルネックが解消したら1に戻る。ただし惰性("これまでやっていたから")を理由に制約条件を発生させてはならない。

Who Says Elephants Can’t Dance

by Louis V. Gerstner, Jr. 誰かがおすすめしていたのだけれど忘れてしまった。コロナウィルスの影響で図書館が開いていないので、ニューヨーク図書館の電子書籍を借りた。物語を通じて経営やリーダーシップを学べる本は好きだ。

Introduction

著者の育ちは中流階級でHarvardのMBA卒業後McKinseyコンサルティング。American Expressで11年。

McKinsey was obsessive about deep analysis of a company’s marketplace, its competitive position, and its strategic direction.

Amexでinformation technologyの大切さを学んだ。IBMの大口顧客だった。AmexがIBMではなくAmdahl製品を購入したら報復としてもうIBMのサポートをしないと言われたIBMの横柄さ。

Amexの後はRJR Nabiscoで4年間CEOを務める。縮小するビジネスは性に合わないが常に学ぶことはある。キャッシュフローの大切さを学ぶ。

Part 1 Grabbing Hold

1 The Courtship

ニューヨークのマンションの上の階にいるJim Burke (Johnson & JohnsonやDrug-Free Americaで有名)にIBMのCEOをやらないかと誘われる。しばらくしたのちJimはNomination CommitteeのChairになる。BurkeとTom Murphyは著者のchange agentの資質を買っていると。優秀な人も技術者もいるのに勝てる戦略が出せない。著者がAmexやRJRでやった文化の変革がIBMに必要と。

IBMのBoard of DirectorのPaul Rizzoに財務状況とプロダクトラインを聞く。メインフレームは1990に$13 Bだったのが1993に$7B. このままでは無くなる。IBMに未来はないだろうと考えた。

が、アメリカ国家のために根負けしてやる事にした。

2 The Announcement

IBMではCEOのストックオプションはde minimus (trivial) part of executive compensationと捉えられていた。RJRでは多額のオプションがあるのに。これが最初のIBMのextraordinary insularity (島国根性).

最初のCorporate Management Boardの50人ともミーティングで挨拶だけかと思いきや45分話し続けた。

IBMを立て直すことはアメリカの競争力のため。自分も含めこれまでの成功は立場の保証にはならない。

顧客中心主義。

官僚主義を無くす。意思決定の分散化とのバランス。(中心で決めるものは何か?)競合と比べてのRightsizing。"IBMレイオフしない"神話を無くす。

意思決定を分散させ迅速に動けるようにIBMを小さくしようという考えが正しいかも知れない。一方で1つの会社として包括的なものを売る能力も大切。両立はできないか。

問題解決に注力する。

We have little time to spend on problem definition. We mist focus our efforts on solutions and actions

広告エージェントは部門や国ごとにバラバラだったが、それをグローバルで統一した。

従業員にストックオプションを与えた。全ての場合に良いとは限らないがIBMは巨大な1つのビジネスなので上手く行く。

8 Creating a Global Enterprise

Part 2 Strategy

12 A Brief History of IBM

読み飛ばす。

13 Making the Big Bets

Software serviceで自社のものだけでなく幾つものベンダのシステムを統合するサービスがこれから必要とされると時代を読む。それまでのIBMはソフトウェアはハードウェアのおまけだった。

14 Services - the Key to Integration 社内には反対意見もあったが、次のようなメッセージを出した。

“You need to invest the resources necessary to work with the services team to ensure they understand the competitive advantages of your products. View them as a distribution channel for your products. Your competitors do!”

Part Ⅲ Culture

20 On Corporate Culture

企業文化が1番大切。ビジョン、戦略、マーケティングファイナンスのどれよりも。著者が自分でやらねばならないものだった。

初期ののIBMではWatsonが顧客に合わせた服装をとのことでスーツだったが、それが形骸化した。1995年にドレスコードをなくした。Watsonの考えに基づき"顧客に合った服装をせよ"と変更。

CEOは文化を変えることはできない。できるのは従業員の集合体。インセンティブを与え、マーケットの現実を教え、ゴールを定めるだけ。あとは従業員を信じる。

21 An Inside-Out World

IBMの人は顧客やマーケットに注意を払わずに自社内の組織変更ばかり気にしていた。組織変更のプレスリリースをメディアに流して報道して欲しがっていた。著者は組織変更のプレスリリースを辞めさせた。

Culture of "No". "Respect for the individual"のスローガンのせいで誰かが一言Noというとプロジェクトが止まるという性質があった。良いプロジェクトもとても遅くなる。

"CEOがあなたがやれって言ってたんだけど"を禁止に。

IBMの部門間でのお金のやり取り契約にすごい時間をかけてた。他のチームの人を信用しないので補助要員が重複してた。

言葉も三文字の略語ばかりだったのでシンプルな顧客にもわかる英語にするようにした。

偉いひとたちは部下に任せるだけで自分で何もしなかった。Louは自分で詳細を知り、日々問題に取り組み、自分自身がモデルとやるよう働く人が理想像。

22 Leadership by Principle

従業員にこれらのPrinciplesを体現する動機付けは何か。お金、昇進、承認、恐れ、消滅してしまう恐怖、将来のビジョン。これらを全て使った。

24 Execution - Strategy Goes Only So Far

コンサルタント時代に学んだこととしては、いくら輝かしいStrategyを立ててもマネジメントがそれをinspectしなければ従業員にはそれは根付かない。

25 Leadership is Personal

Passion. 自分の商品の0.2 %のシェアが落ちたときに土日を潰して働く気持ちがあるか?

Appendix A

これからの世の中がどうなっていくかの予想。

インターネットと国境を感じさせないグローバル化に置いて、国ができる政策は何か。教育はどんなものか。e-businessを扱う大学は出て来たが、e-businessの税制、サイバーセキュリティ、輸出制限が議論され始めた。

Prepared

アメリカの公立学校Summit Schoolの子供は”充実した人生を過ごす方法”を学ぶ。大学に行くことはその後の人生の金銭面では重要だが、そこがゴールではない。著者はSummit Schoolの創立者で、この学校を作るためにさまざまな実験をしてフィードバックを集めたり、デザイン思考を取り入れて改善した。その試行錯誤の過程を解説する本。子どもが身につけるべきスキルや自ら学ぶ姿勢を手に入れる方法(プロジェクトワークや自分で立てる勉強計画)を紹介する。

ニューヨークの図書館の電子書籍を借りた。

Part Ⅰ Why Prepare

充実した人生とは次の項目に満たされていること:

  • financial security
  • Purposeful work
  • Strong relationships
  • Meaningful community
  • Personal health

今の学校は工場勤務の人を育てるデザインのまま時代についついけていない。

Self-directed cycle. 生徒が自分で計画を立て、遂行し、見せる。定期的に信頼できるメンターからフィードバックをもらう。

Part Ⅱ How to Prepare

Real-World and Project-Based Learning: Speaking Out

Project-based Learningは自由研究をずっとやってるみたいなもの。自分の周りに関係ある繋がりを見つけて問題解決するテーマを見つける。

業者のやつも探したけれど値段が高くて自分達で用意する事になった。

偉人がアメリカの地に来た時のトランクの中身をプレゼンテーションする。

法律がどうやって成立するかをロールプレイ。

Sim Cityでは都市計画を立てる。汚染、電力、交通。市のプランナーやデザイン会社の偉い人が見にくる。

グループワークでは得意な分野と伸ばしたい分野をペアにして作業する。

普通の親はPBLで育ってないので不安だがPBLの方がテストの成績もいい。

複雑なトピックでも見方を変えて議論する事が出来るようになる。

Self-Direction: The Fallacy of Sink or Swim

化学の試験を受けたいから科学の先生にメンターしてもらって自分達で勉強するSummitの子ども達の例。

これからの時代人から言われてではなく自分で学ぶ力をつけることが大切。

SMART. 測ることのできる目標を立てる。60分だけでも立てる。他の人の目標にフィードバックをする。終わったら振り返り。

他校から転校してきたWillはこれまでギリギリまで勉強せずテストをやり過ごすことが学校だった。Summitに来て自分で勉強することになったが3週間何も勉強しなかった。パソコンで何かやってるふりをしてたのを先生もメンターも校長も知ってた。3週間後ようやく自分で学ぶことができるようになった。

3週間も放置することに反対する親もいるかもしれない。しかしこの期間のお陰でWillは残りの人生で役に立つ自分自身で学ぶ力付けたのだった。

高校で自分で学ぶようになると親もわからない問題がでてくる。親は子に頼られるのが好きだから不安になるがそれを乗り越えないといけない。

失敗が命に関わらないこと。 失敗から何かを学び、それを楽しい、またやりたいと思えること。

Reflection: Max's Mentor

15-20人のメンター制度。メンターは家庭訪問とかもする。推薦書も書く。毎週1 on 1もする。

Maxはどもりを持った生徒。スピーチの授業で頑張って発表した。

メンターは質問を与える。答えるのは生徒で生徒のやりたいこと、大事にしてる事、やるべきだと思っている事を明らかにする。

Passion projectでは"Does this project impact anyone else besidet you and in what ways?"が聞かれる。母親が期待する以上の教育を受ける場合もあるし、プロジェクトのトピックの場合もある。

  • スノーボードがオリンピックのスポーツになるべきの理由
  • 月の輪熊と私

今までの学校の成績付けは振り返りが上手くできていない。なぜなら生徒は基準に従った採点をしないから。生徒同士で採点させる。

著者の子どものThank you noteが味気ないものだった。子どもに何を感謝してるか聞いて、それが読み手に伝わるようにしなさいと説明する。要点を支える論理構造を"採点"するとしたら何点を付けるか、聞く。

Pink reflection sheet. 喧嘩したときに埋めるシート。相手の立場に立って考える。感情を書き出す。悲しいのか、イライラするのか。(disrespectは相手のアクションが入ってる) Nonviolent Commumicationに通じるものがある。

Ings. 職業ではなく、その職業で何をしている時が楽しいか。

Collaboration

多数決は負けた方のやる気を削ぐ。"I didn't vote for that.”を無くしたい。

先生の間でdecision gridを作った。

  • Decisions (D)
  • Veto (V)
  • Proposal (P)
  • Input (I)
  • Bust-be-informed (MBI)

参加者の期待を合わせられる。

全部を決めたがる人はいないが、皆誰がどうやって判断をしてるか知りたかった。

グループワークは失敗する原因は2つある。まず一つはタスクがグループワークに向いていない事。タスクは難しい(complex)問題を違った経験やスキルや知識で解くものであるべき。正しい答えはない。

2つ目の失敗はタスクが複雑なときに誰も大人がコラボレーションを教えない事。とあるグループワークがうまくいかない時生徒がグループを分けたいと言ってきた。先生はそれは駄目と、なぜならこの授業で大切なことは(気が合わないかもしれない)違う人達と一緒に物事を成し遂げる事だから。このケースでは各自がお金の事について自身の理解を持っていたが、他の人達がそれを尊重しておらず、皆が自分の考えを話したがらなかった。

STP processはグループワークで役に立つ。 - Identify the Status - Define the Target - Develop the Proposal

Part Ⅲ What is Prepared

Curiosity-Driven Knowledge

自分でトピックを選んで学ぶ時間を作った。生徒からのフィードバックも集めた。例えばトピックのレビューシステムが欲しいとか、何を学ぶのかはっきり判るようにしてほしいとか。

良い先生の像。完璧な知識と質問で生徒を導く。悪い先生はつまらなくて、生徒の生活と関係ない話をしてる。強制的だから?他の自己学習と同じように、先生の授業もoptionalにしてみた。数週間だけの実験。次第に参加者は減っていったが先生の授業のランキングは下位。ついに上位に来た時は3人しか生徒が残っていなかった。大人数の授業では自分の知っていることをずっと聞いてないといけなかったが、少人数になると先生は生徒に知りたい事を聞くようになったのだった。つまり、この時先生はチューターとして動いていた。

Tutor's Barという試みをしたら大人気。待ち時間が長くなり生徒同士で教え出し、生徒同士教え合うエリアも作った。オンラインにも作った。教える事で達人になる。

ジェットコースターが好きな子は建物の安全性や歴史を学ぶ動機になる。

Innovation Summit

2日間のデザインワークショップ。

もし学校の作り方を間違えてしまったらどうするのか、という問いに対して自動運転をしていたインストラクターの答え。リスクはある。ただ、今何もしなければ防げるはずの命が失われていく。他人の人生が掛かっている問題に対して、リスクを恐れて何もしないのは倫理的だろうか。

先生達に子供に持ってもらいたいスキルを統一させる機会がなかった。子供からしたら先生ごとに違うスキルを要求されていて統一感がない。Summitでは世の中で生きていくのに必要なスキルをゴールとして、大きな壁に書き出した。Summitの200種授業は7個のうちどれかに該当する。

f:id:suztomo:20200314074033j:plain
Universal Skills Rubic

  • Textual Analysis
  • Product & Presentation
  • Inquiry
  • Analysis & Synthesis
  • Speaking/Listening
  • Composing/Writing
  • Using Sources

参加者は先生で、子供や保護者にインタビューして最後にみんなで投票する。このワークショップで子供のために頑張るという価値観を共有した。

Epilogue

このサミットの取り組みに共感してくれる公立高校向けに教材を公開し、グループワークも主宰する。300校以上が参加してくれている。

Consultative Selling

SmartlyのWashington D.C.の会で教えてもらった本。図書館で借りた。

従来のものを売るのはVendor。これに対してConsultative Sellingは顧客のビジネスのお金の流れを理解してその利益を増やす計画(PIP)を顧客のP/Lマネージャーと一緒に実行する。

Consultative Positioning Strategies

Consultative sellingは顧客のの利益を拡大する事で高いマージンを得る。

VendorとConsulativive Sellingの対比。前者は競走に晒される。後者は未来の利益拡大と比べ、早く決めないとopportunity costがかかることと比べる。

BuyersとCustomer operating managerの対比。

顧客が戦っている競走は何か?

読む前。顧客の気持ちに沿って欲しいものを売るべき。

How to become consultative?

(偉い)Customer managerと話すならば彼らの話す言葉(Business-ese)を話さないといけない。お金は次の5つに分けられる。 Investment Return Payback Net profit Cost Oppoitunity Cost

BuyerのレベルではbuyerのKPIとsellerのKPIは相反する。

顧客のがprofit centerなら売り上げを高める方法。顧客がコストセンターならコストを減らす方法を提案する。

Norm. 過去の仕事での顧客の利益の改善成果。

Our Norm Industry Average Norm Customer's Current Norm

これらを理解した上で顧客にour normに近づきたいかを聞く。

How to Penetrate High Levels

どうやって上の人と話始めるの?

f:id:suztomo:20200304133800j:plain
Customer-manager hierarchy

Box 2の人はBox 1のCなんとかOfficerに投資して利益を出すよう見られている。1の人は2の人が利益改善のアイデアを持ってきたら聞きたい。

コスト削減の提案は簡単だが、コスト削減のために存在している会社はない。会社は売り上げを上げるためにある。

Customer line-of-business mangagerと話すには3つのスマートさが必要。

Process smart. 顧客の商品のDistributionの流れを知っている。

Application smart. 自社の商品をどう顧客のプロセスに適用すればいいか知っている。

Validation smart. 自社の製品の顧客への効果を定量化する。

How to Merit High Margins

Profit Improving Plan (PIP).

"You have a situation that is detrimental to your profit. You're incurring unnecessary costs (or you're failing to capture available sales revenues.) Working together, we can reduce some of those costs (or gain sales) as cost-beneficial investment"

Consultative Proposing Strategies

How to Quantify PIP Solutions

顧客のcapital circulationを理解する。

f:id:suztomo:20200304133853j:plain
Profitmaking Capital Circulation

Customer managerから聞かれること。

  • この取引のNPVは何か?
  • この提案のreturn on investmentは何か?
  • この投資のpayback periodはどれだけか?

Developing Your What-if Ability

もし2年間のサイクルが1年以内になったらどうなるのか。

もしこの投資のpaybackが1年になったらどうなるか。

Misbehaving - the making of behavioral economics

著者Richard H. Thalerは既存の経済学が人々の行動を説明できないことに気づき行動経済学という分野を、他の学者を巻き込んで開拓した。この本は筆者の視点で行動経済学がどう生まれてきたかを書く。その時既存の経済学者にされた反論やその反論も紹介する。行動経済学はいくつかの国の政府で役立っている。非合理な人間の考えや行動が沢山の紹介されてる。非合理な行動の中に法則性を見いだす。

Daniel Kahneman曰く著者は怠惰(lazy)である。怠惰であるが故に本当に面白い事のみに集中する。

著者はこの本の出版後の2017年にノーベル経済学賞を受賞。ユーモアが上手。

Beginnings 1970-78

Supposedly Irrelevant Factors

70点が平均で生徒が難しすぎると文句を言っていたので137点満点にしたら文句がなくなった。成績の付け方は変わらないのに。

経済学者が考えるモデルは人間をEconで置き換えた世界。Cold-blooded optimizers.

  1. 何か選択肢をとってもそれが最善かはわからない。スーパーには何万もの商品がある。
  2. 人にはバイアスがある。
  3. Econの世界には関係ないはずのことリストがある。Supposedly irreldvant factors (SIF). 記念日のプレゼントや現金でないプレゼント。

現実世界の人間の行動をより正確にとらえるために、心理学や社会学を取り入れた行動経済学(behvioral economics)の分野ができた。政府やビジネスに使われている。

The Endowment Effect

具体的な顔の見える子どもの病気の募金集めは統計的数字によるものより沢山集まる。

著者が大学院だった頃。危険な職業と安全な職業を比べて人々が感じている命の値段を計算した。保険のアクチュアリーの父にデータで助けて貰う。結果の"The Value of Saving a Life"は政府に使われている。7 million/life.

次の2つは理論的には同じ値段になるはずだが、人々は後者の値段をとても高く見る。 - 1/1000の確率で死ぬ病を直すのにいくら払うか。 - 1/1000の確率で死ぬ治験は幾らなら参加するか。

Endowment effect. 既に手に入れている自分の物の価値が、これから手に入る(かもしれない)ものの価値より高く感じてしまう現象。

The List

経済学では説明できないことを沢山リストにしてみた。

1976年にBaruch FischhoffとPaul Slovicに会う。BaruchからDaniel KahnemanとAmos Tverskyの事を聞く。Baruchのhindsight biasの論文は人々は予期してなかったのに予期していたと思う傾向がある。"俺は最初からこのプロジェクトの問題を知ってた"となる。この傾向を他人に見出す。

Availability. Dhruvという名前はよくあるかという問い。(アメリカで聞けば)そうではないという答えが多い。実際にはインドでは多く。地球規模で見たらDhruvは多い。

Bounded rationality. Herbert Simon曰く人間の問題解決能力は足りてない。

Value Theory

Prospect Theoryとも言う. これまでは人は合理的な行動をするものとして捉えられてきた。経済学の理論は合理的な解(normative theory)を求めるものだった。

Princeton UniversityのJohn von Neumannによるexpected utility theory. AよりBが好きで、BよりCが好きならば、AよりCを選ぶべき、という基本から始まる。当たり前なんだけど投資の意思決定の基礎。

f:id:suztomo:20200229225357j:plain
Value Functionのグラフ

このグラフでEndowment effectが説明できる。自分が持ってる$100のワインが無くなってしまうことの喪失感は$100のワインが手に入る"入手感"より大きい。

Just noticeable diffeience (JND). Weber-Fechner Law. 大きいものの脇にある小さなものは気にならない。車のヘッドライトが同時に消えた。そんなのありうる?実は一つ既に消えてたけど気づかなかったのでは。同じ$10引きでも$45のラジオと$495では前者の方が得な気がする。

Gainに関してはrisk averseなのにlossに関してはrisk-seeking.

California Dreamin'

1977年の秋にStanfordでDaniel KahnemanとTverskyと議論ができた。Danielとは丘で話した。お互いの分野に興味を持ったので。

心理学者は被験者に質問をする実験をする。経済学は人間や政府がやったことを研究する。

The Gauntlet

Gauntletは中世の甲冑のこと。既存の経済学者の反対意見にGauntletの呼ぶことにした。

As if. Richard Lesterはこれまでのmarginal analysis(企業は利益を最大化する計画を立てる)に疑問を唱えた。実際には経営者やマネージャは利益ではなく売上の最大化を狙っているし、誰も売る量の増加が値段に作用するなんて考えてない。

Fritz Machlupはmarginal analysisは人々が"言った"ことではなく、知らなくても結果的に知っているかのような行動を取ることにあるのだと言った。ただし裏付けるデータはなし。

Prospect theoryやThe Listの場合は理想と全然違う行動をとってるのだからas ifでは片付けられない。

経済学者は数学的証明を好み、アンケート調査を嫌う。雇用統計もアンケートだし、出口調査もちゃんとやれればとても正確な値を出すのに。

Incentives. 掛け金が少ないから実験では人々は正確な答えを出さないという反論。二つの物事に対して聞き方によって好きな物が逆転する現象(preference reversal)がある。実際はお金の量を増やして実験したら悪化した。

Learning. 実験では人々は見たこともない問いのあたるので人々は合理的な答えを出さないが、それを繰り返せばきっと人々は学ぶだろうという反論。安いスーパーマーケットの買い物と高い家だったとしたら何回も買ってるスーパーマーケットのほうが理性的だろうと思うが、実際はスーパーマーケットでも人々は理性的でない。実はこれはIncentivesの反論と矛盾してる。

Markets. ダメな人もMarketに入ればアダムスミスの見えざる手のようにちゃんと行動するだろうという反論。これをいう人はいつも手を動かす(handwave)。しかしマーケットで非理性的な行動をしてもそれを治すような罰はない。お腹いっぱいになってしまって、オーダーしちゃったからとデザートを食べる。ちょっと太るだけで、その行動を是正しようという力はない。

Mental Accounting 1979-85

人間の頭の中のお金の感じ方。

Bargains and Rip-offs

砂浜でビールを買ってきてもらう。何ドル以下なら買うというルール。結果、高級ホテルと酒屋で答える金額が異なる。

Acquisition utilityはこれまでの経済学のconsumer surplus(払っていい価格と実際の価格の差)と同じ。Econsはこれだけ考えている。

Transaction utilityは普通払うであろう値段(reference price)と実際の値段の差。差が正の数ならbargainsで負の数ならrip-off.

Macy’sとJC Pennyはクーポンや割引が分かりにくくて良くないので価格設定を割引しない「マトモ」なやり方に変えたら売上が減った。これでJC PennyのCEOは退任。

Sunk Costs

Sunk cost fallacy. 払ってしまった物は使っても使わなくてもお金は戻ってこない。けれども人々はそのものを頑張って使おうとする。たとえutilityがマイナスでも。例えばテニスで肘を痛めても既に購入した会員権を使おうとする。ベトナム戦争も大きなコストを払ったので引くに引けなくなった。

ワイン雑誌でのアンケート。$20で買ったワインが成熟して$75のマーケットの値段になった。あなたがこのワインを飲むコストはいくらか。25%が-55(得をしてる)と回答。30%が(もうコストは払ったので)無料と答えた。Econsからしたら機会損失で$75なのに。‘{

別の調査では$400でワインの箱を買って10年待つ。これは「消費」「投資」「節約」のどれか?投資と答える人が多数。ワイン業界は消費をカモフラージュできるので上手。Vacation time-shareも投資を謳って消費者に買ってもらおうとしている。旅行の消費を投資とカモフラージュしてる。Amazon PrimeCostcoの年会費も同じ。

Buckets and Budgets

大きな組織で予算が部門ごとに分けられる。部門のラベルなどSIFなのに予算が足りずに緊急な必要で困ることがある。ラベルの予算内でやりくりしようとする。

2008年にガソリンの値段が安くなった。浮いたお金は他の物に使ってもいいはずだが、ハイオクを買う量が14倍理論値より多かった。ガソリン代が浮いた分をガソリンに使いたい心理が働いた。

At the Poker Table

ポーカーで負けてると一発逆転を狙いたくなる。買ってるとよりギャンブルしたくなる。"gambling with the house's money"はカジノを出るまではお金は自分の物ではないので、普段自分のお金ではやらないような賭けをカジノではしてしまう。

Self-control 1975-88

レストランでカシューナッツを下げられるとホッとする。もっと食べてしまうから。Econsは選択肢が減ってしまっただけだと言うだろう。

喫煙者はタバコを1箱づつ買う。ダイエットしてる人はアイスを冷蔵庫に入れない。まだ作業中の論文を会議に出してやる気を出す。

Willpower? No problem

Adam Smithが1776年に出したThe Wealth of Nationsは経済学の基礎を築いた。経済学者George Stigler曰く経済学に新しいものは何もない。すべてAdam Smithが言ったことだ、と。

SmithのThe Theory of Moral Sentiments (1759)ではself-controlを近視的なpassionと"impartial spectator"の対立だと書いた。10年後の幸せは今日の幸せよりとても小さい。

22歳のPaul Samuelson (16才でシカゴ大学。そのあとHarvardで博士)が数学を経済学に適用する。"A Note on the Measurement of Utility"はこれまで曖昧だけど最大化しないといけなかったUtility (hapiness, satisfaction)を数学で扱う論文。

ケインズによる税金が$1000安くなったらそのうちどれだけを消費に回すのか?という問い。Marginal propensity to consume (MPC).

Milton FriedmanはMPCは三年に分けて消費されるという"優れた"モデルを作る。Franco Modiglianiは更に一生の効果があると説いた。Robert Barroは子供や孫の世代まであり、一時的な税金軽減はいつか反動があるのでMPCはないと言った。このようにモデルは数学的にどんどん優れていくのだが、現実の人々の行動と乖離していった。

著者とHersh Shefrinはbehavioral life-cycle hypothesiswを発表。カジノで得た$1000とretirement fundが得た$1000をどう使うかの差に注目した。後者はMPCが負になったこともある。つまりよりretirememt fundで貯蓄しようと行動した人達がいた。

Planners and Doers

長期的な視点を持ってる自分の中の人格(planner)と目の前の欲を満たしてしまおうとする人格(doer)が対立しているという考え方。

Diminishing marginal utility. 最初の一口が1番美味しくてその後は段々喜びが減ってくこと。

β and δ modelというのを唱えている人達もいる。これは数学的にシンプルな特徴を持つ。

Interlude

Misbehaving in the Real World

ニューヨーク州北部のGreek Peakスキー場の財務回復。

ゆっくり値上げ。

お客さんがrip-offされてると思わないように色んな策をした。1シーズン数千ドルしか稼いでいないレースコースを無料にした。(スキー中に1ドル財布から出すのは面倒でしょう)

学生向けに6枚セット券。地元民のために40%オフ(high transaction utility)。10月までに購入。天気(雪/気温)によらずに収入を得られて12月にお金を借りる必要がなくなった。

計測してみると、40%オフで買った人の券の6割しか使われていなかった。つまり実質全額払っているのと同じだった。使わなかった人が次の年も使いたいというお願いをしてきたが、これは今年度も回数券を買ったら前年のあまりを有効にしますということにした。お客さんは喜んだが、昨年使わなかったひとは今年も全部は使わないだろう。いかなかった人は自分を責めるがスキー場は責めない。

雪が足りなくてリフトが少ない時は割引をしていた。しかしスキー場に全額払うつもりで来ている人に割引をしても効果がない。より効率的にするために次回に使える割引券を一緒に配ることにした。

車会社による値下げ印象競争。$300ドルの値下げよりも$300ドルのキャッシュバックのほうが効果が高い。本当は後者の方が消費税分損しているのに。さらにGMは車のローンの金利を低くする作戦を出した。実はキャッシュバックのほうが得なのにもかかわらず。GMに招かれて言ってみると実はなんとなくでやった施策で、なぜこんなに効果があるか測らなかったそう。大企業よりも小さなスキー場のほうが観察と分析をしている。

What Seems Fair?

大雪が降った次の日にスコップ値段をあげるのはunfairに見られる。MBAの学生はこれを需要と供給だと見てEconsのようにunfairと見ない。シカゴの銀行がATMを使って欲しい銀行が$3の窓口手数料を追加したら新聞で批判された。コカコーラが晴れの日に値上げする自動販売機を作ったらバッシングに合った。

業績が悪い時、Econsが社長ならば従業員の給料を下げる。実際はリストラする場合が多い。給料を下げるのはunfairに見られるから。0%のインフレのとき5%の給与下げるのと、7%のインフレの時2%しか給料を上げないのは一緒なのに後者は批判されにくい。

Mugs

マグカップを幾らで売るか実験。被験者は数分前に貰ったマグカップにもendowment effectを感じた。これはinertiaに通じる。人々は特に理由がなければ現状維持を好む。Status quo biasとも呼ばれる。

1990年の論文発表のあと多くの経済学者や心理学者がマグカップを使って実験した。

Engaging with the Economic Profession 1986-94

シカゴでRationalist対Behavioralistのカンファレンスがあった。

600人いて病気にかかっている。200人を確実に助ける方法が1/3の確率でみんな助かる方法か。

カンファレンスの最後はBehavioralist側なのかRationalist側なのかよくわからない話で終わった。

Anomalies

Thomas Kuhn曰く科学の革命はこれまでの知識で説明できないことがたくさん出てきた時に起こる。天動説から地動説とか。

Rationalist経済学では説明できないことをJournal of Economic Perspectivesに4年間四半期に1回書いた。論文にはならないけど経済学者の読者が5000人も読んでくれて良いメディアだった。

https://www.aeaweb.org/journals/jep で読める。

Forming a Team

Eric Wannerと著者が有名なopen-mindedな心理学者と経済学者を集めた会をやったが実りはなかった。

EricはRoundtable基金を用意した。これを使って2週間の大学院生向けプログラムを組んだ。優秀な学生が集まり後に様々な大学の要職に就いた。2週間で優秀にしたのではなく、優秀な人に行動経済学の興味を持たせた。

参加者Sendhil Mullainathanは後にIdea42という行動経済学のNonprofit think tankを作った。

Narrow Framing on the Upper East Side

マネジメント論を始める。

Inside view and outside view. プロジェクトがどれだけかかるかの予測。内部の人は楽観的で外部の人(他の似たものと比べて)は長く掛かるだろうと読む。

とある出版社の23の雑誌の編集長。1/2で$2 mm profitで1/2で$0.5 mmなプロジェクトは遂行すべきか?編集長達それぞれは20人否定。CEOは全てやるべきと。この乖離はインセンティブ設計にある。このような投資はプールにまとめてパッケージとして扱うと良い。

製薬会社のプライシングプロジェクト。会社全体では小さなお金だが、1マネージャーの予算ではリスキーすぎるのでプロジェクトは行われなかった。

これらはprincipal-agent problem. 組織全体の事ではなく、自分自身の"保身"(welfare)の為に意思決定がなされた例。

著者はこのような例を"dumb principal problem"と呼ぶ。これを防ぐには結果ではなく、意思決定がなされた時にあった情報のみを用いて評価されねばならない。

PhD studentのShlomo Benartziとの仕事はequity premium puzzle. 安全な債券とリスキーな株券の利回りの違い。平均して6%だが、本当の差は幾らか。

Myopic loss aversion. 1/2で$200勝ち、1/2で$100負けるゲーム。経済学の歴史学者Carey Brownは問われて曰くやらない、と。でもこれを100回やるならやる、と。

Retirement savingで毎月の成果レポートを昨年のレポートに変えたら株を買う人が増えた。Equity premiumが理論値よりとても高いのは人々がポートフォリオを頻繁に見すぎるから。(logicがよくわからん)

ニューヨークのタクシーの運転手は12時間働くか、一定額稼ぐまで働く人が多い。これは賃金が高くなると労働量が増えるのと反対。運転手は1日の枠に囚われて全体に適した意思決定をしていない。家に帰った時"今日は稼げないから早く帰ってきた"って言う運転手は妻に良くは思われない。(妻が経済学者でなければ。)

Finance 1983-2003

The Beauty Contest

"price is right" proposition. 会社の真の価値は株価に入っている。ただ誰も真の価値なんてわからない。

"no free lunch" proposition. 全ての公開情報は株価に織り込み済みなので、株の売買で利益を上げる事はできない。Michael Jensenの博士論文でファンドマネージャーの利回りは平均並みと調査された。

0から100の中で平均を取ってその2/3に1番近い人が勝つゲーム。Financial Timesでやったら13になった。ナッシュ均衡(その手をみんなが取ったらもう誰も手を変えたくならない手)は0。13は理論値0と離れている。Does the Stock Market Overreact?

Benjamin Grahamによる本Security Analysisはvalue investingを説く。Price/earning ratio (P/E). 1980年には古い考え。株価がいつ真の値に戻るかは誰もわからない。

著者らは安い株(Loser stock)が高い株よりパフォーマンスがいいことを観測し発表した。

The Price Is Not Right

1996年にBob ShillerとJohn Campbellが株価が高すぎる、とFRBに警告を与えたが、実際に下がるのはその四年後の2000。4年は長すぎる。

著者はBob Shillerとbehavioral financeのワークショップを1991年に始めた。多くの論文が発表された。

The Battle of Closed-End Funds

Closed-end fundは株とかが後ろにある。その株の値段とファンドの値段が一致しない。高い時や安い時。多くのお客さんは個人投資家。彼らのsentimentが良い時はdiscountが減り。悪い時は増える。

巨大な機関投資家に比べて個人投資家は小さい会社の株を買う傾向がある。Closed-end mutual fundのdiscountと小規模な会社の株価の推移は関係があるという論文を出した。

この論文はJournal of Financeに載った。伝統的経済学者のMerton Millerは反論する論文を書いた。4回もやったので多くの経済学者が元の論文を読むことになった。

Fruit Flies, Icebergs, and Negative Stock Prices

3ComPalmの株式を持ってた。Palmの価値が3Comの価値より高く、Palmの利益の出てるビジネスが$-23 billionと計算されてることになる。

これは氷山の一角だと著者は思ってるが、Gene Famaはこれはごく一部のエラーでEMHには影響がないと考える人もいる。

規制する人たちがEfficient Market Hypothesisを信じていると、何も行動せずに住宅価格バブルのようなことが起こる。

Welcome to Chicago 1995-present

Chicagoのbehavioral science groupに行った。心理学者が主なグループ。

Merton Miller didn’t block him, saying “because each generation has got to make its own mistake.”

Law Schooling

Ronald CoarseのCoarse Theorem. 最も高いお金を払う人が資源を使うべき。例えば寮で音楽をしたい人と静かに勉強したい人の対立は、寮の部屋という資源にお金を高く払う人が使うべきで、片方が片方に払えば解決する。 しかし、Ultimatum Gameで見たように、人間は取引がフェアじゃなければ受け入れない。著者の家の木が隣の家に迷惑をかけてる。著者は気を抜く$1000を払いたくない。Coarse Theoremに従って隣の家に行って"$1000払いませんか?"って聞いたら交渉決裂。 このワークショップがきっかけで行動経済学と法律を交えて議論するきっかけになった。

“Oxford Handbook of Behavioral Economics and Law” by Zamir and Teichman 講義をしてくれないかとの話がくる。法律には詳しくなかったので協力者を探す。

Football

NFLの1999年のドラフト。ドラフトは指名順(pick)を交換できる。New Oleans SaintsのコーチDitkaはRicky Williamsをとても欲しかった。でも12番目。その年の残りドラフト全部と、次の年の1, 3ラウンドを交換にした。結局1999年は下から2位に。Ditkaはクビになった。

The false consensus effect. 自分と同じ事を他の人が考えてるだろうという症状。、iPhoneを持ってる人は他の人もiPhone持ってるだろうという思い込み。

NFLにはChartというpickの相対価値のテーブルがあった。また、NFLは予算が決められていたので限られた中で良い人を集めなければならない。

早いpickはコストがかかる。他のpickと交換できたかもしれないopportunity costと、高い給料をはらわないといけないcost.

高い選手を手に入れてしまうとsunk costを無視できない人の性質で良くないのにも関わらず試合に出したくなる。

選手のPerformanceの計算方法。ドラフトで獲得した選手は契約期間が終わるとフリーエージェントになってmarket valueの価値になる。選手と同じポジションで同じ成績のmarket valueの人の年俸を足したものがその選手のパフォーマンスの金額。

Present bias. 今のpickが来年のpickより136%も高い。賢いチームはこれを利用して良い取引をしていた。

Limits to arbitrage. その論文を知っていても行動を変える事はできない。

Dumb principal problem. 監督やコーチは成績が良くないと首になるので今勝ちたい。しかし、往々にしてオーナーも今勝ちたいと思ってるのでシンプルでない。

Becker conjecture: 皆んながEconsのように慣れなくても、10%がそうならばその理性的な考えが必要な良い仕事に着くだろう。しかしNFLのオーナーのDraftのやり方を見ると彼らは理性的ではない。

3つのNFLのチームを見てきたが、理性的に行動してもらうようアドバイスをするのはとても難しい。

Helping Out 2004-Present

Behavioral Economicsの主な2つのトピックはanomalyを観察すること(empirical)と理論を作ること。著者は第3の道を考え始める。Behavioral economicsで世の中を良くできないか。

Save More Tomorrow

アメリカ人は貯蓄が苦手。これまでの経済学者の考えでは人々は必要十分な貯蓄をしてからリタイアするものだった。401kをopt-offにする(デフォルトでon)などの提案をした。

Going Public

Libertarian paternalism. 人々が達成したい事を選択肢を残しつつ助けてあげる主義。一般の人向けに"Nudge"という本を書いた。

Influence choices in a way that will make choosers better off, as judged by themselves.

Nudgeは小さいけど人人の意思決定を助けるもの。トイレの便器のハエの絵は80%綺麗にした。

"The Design of Everyday Things"がNudgeの作り方を考えるのに役立った。Choice architecture. 良い商品を考えるのとよい公共政策を考えるのは似ている。

臓器移植の意思表示をopt-inにするかopt-outにするか。opt-outの方がもちろん"同意"している人は多いのだが、いざ脳死になると家族にいちいち聞いて回らないといけなくなっている。本人が本当に同意していたかわからないから。

アメリカでやってるように運転免許証更新の時に聞くのが良い。聞いてすぐに記録する。80%が同意。Mandated choiceと呼ばれることもある。ただ無理に答えなければNoになるので、著者はこれを"Prompted Choice"と呼ぶ。人間を相手にするので言葉は大切だ。

Nudging in U.K.

イギリスのConservative Party (Tories)の人達がNudgeを気に入ってくれた。Behavioral Insight Team (BIT)を作った。政府の色んな組織に行動経済学を適用する。それぞれの組織に問題を設定してもらうのが良かった。

人々に期限内に税金を払ってもらうにはどうすればいいのか。他の人も払ってますよ、と説明する。(ただし本当ならば)実験してみると、大多数の人は税金を払っている事とあたなは払っていない少数派であることを合わせたメッセージが1番強かった。

BITのマントラ:

  1. 何かを人にやってもらいたかったらまずそれを簡単にせよ
  2. Evidence-based policy needs evidence. ランダムサンプルに対して実験するべき

行動経済学を利用したプロジェクトの3つの成功の秘訣:

  1. 主催者が問題解決が世の中のためだと知ってる
  2. 多数の人々がそれを解決したいと思ってる
  3. 簡単な方法が存在する(one-click intervention)

Nudgeは隠れてなくてもいい。シンプルなテキストメッセージも有効。Ghanaでの実験ではテキストメッセージが薬の飲み忘れ防止に有効で、短いのが1番よかった。

BITは独立した組織として政府に関わっている。

アメリカでもMaya ShankarがSocial and Behavioral Science Team (SBST)を最初6人で始めた。退役軍人のベネフィットが使われてることや学資ローンの返済などがテーマ。

Nudge for good. 政府やビジネスはNudgeを自身の為だけに使うことがあり、人が被害を被ることがある。

What is Next?

本当の人間や会社からデータをとって政策を決めるべき。

教育の政策の効果は経済学者にはまだよくわかってない。

観察。こうあるべきという論ではなく人間を観察せよ。

データを集める。ストーリーも良いけど自分や他人を納得させるにはデータが必要。

声を上げる。何かがおかしい時はそう言うことで悲惨な結果を防げる。

良い職場環境は数字をベースに人を恐れずに議論ができる所。意思決定の手順で評価がなされるべきで、結果は関係ない。

InGenius : A Crash Course on Creativity

The Right Itでアイデアを沢山出す方法についてお勧めされてた、Stanfordのd.schoolで教えているTina Seeligの本。

f:id:suztomo:20200221232251j:plain
inGenius

Introduction

Creativityは魔法だったり先天的なもののように聞こえる。Creativityを上げるには決まった道具や作法がある。

Spark a Revolution

問題の見方を変える。

Bespokeは義足をカッコよくした。

歴史の授業は教科書を暗記するものと人々は考える。サンフランシスコの学校の授業では当時の資料を読んでディスカッションする。(時々矛盾する)様々な情報を見る方法を学ぶ。

the creativity and humor usually come from shifting the frame.

Bring in the Bees

色んな職の人が集まると良いアイデアが生まれる。子供のスポーツの応援で会って会社を作った人。外部の人も参加していい大学のイベント。

Build, Build, Build, Jump!

"話さずに誕生日順にならぶ". 大体の人が初めに思いついたアイデア固執する。

Theory of Inventive Problem Solving (TRIZ)。問題解決のための手順。Algorithm of Inventive Problem Solvingは85個の手順。

経営者向けに詩や歌の授業をする大学の先生。

Tom KellyのThe Art of Innovationを参考にしたブレインストーミングの作法。

どんな雰囲気になるべきか?付箋紙の壁。誰が参加すべきか。多様な見方。

トピック。Provocative/surprising question. Not "Plan Mike's birthday". Good "What's the most fanciful birthday experience we could create for Mike?"

Warmup. 普段の仕事の頭からの切り替え。長い単語を1つ考えてもらって、その文字のから沢山単語を考えてもらう。"How do you design eyeglasses if we don't have ears?"

ルール。悪いアイデアはない。宿題で最も悪いアイデアを考えてもらう。

どうやってアイデアを記録するか。皆がペンと付箋紙を持つ。"tyranny of pen"を避ける。

時間。知ってる仲なら15分。初めましてなら45分。足りないくらいで皆がもうちょっとやりたいぐらいがいい。

赤星はインパクト賞。緑星はコスパ。青星は速さ。みんなで投票。

最後に写真を撮って責任者はどれを使うか考える。この責任者はブレインストーミングの参加者ではない。

Are You Paying Attention?

ラッキーと感じてる人とアンラッキーと感じてる人、それぞれに新聞の写真の数を数えて貰う。新聞には"数えるのを止めろ。この新聞には43枚の写真がある"って書いてある。

魚には水の事はわからない、

企業家Steve BlankがとあるSuperMacというグラフィックボードの会社のマーケティングをやることになった時部屋の隅にある商品登録カードがあった。誰も気に留めてなかった。彼は最新の300枚の顧客に電話して、業界やグラフィックボードの用途、問題点を聞いて回った。

子供は観察の達人だが、大人になると鈍くなる。人の脳は足りないものを補おうとするのに長けてしまっている。目線の高さにあるものにしか気がいかない。あるべきと思っているものしか見ないし、あると思ってないものは無視してしまう。特に普段の繰り返しの生活習慣で。

コメディアンのJerry Seinfeldはnothingについて語るのがうまい。待合室の例。

http://jerryseinfeld.com

Learning about art ... it is about how to observe the world with great attention to detail, to internalize those observations and then to give expression to them in the chosen medium.

The Table Kingdom

部屋が狭いという生徒に電動ドライバーを渡して壁を取ったd.schoolの先生。壁を取ったら色んなアイデアが浮かんだ。

環境は人に影響を与える。

Palo AltoのCoupa Cafeは他の人に話しかけやすい。向かいのオシャレレストランではこうはいかない。

職場や住環境をデザインするときにその雰囲気を考えられているか。

創造的な場所は想像力を刺激する。

Think of Coconuts

締切のプレッシャーや制約が創造性を高める。予算がない映画で馬の音代わりにココナッツを鳴らした。

Twitterの140文字制限。

Ernest Hemingwayの"For sale: baby shoes, never worn.”

自己紹介を英単語6個で。

I never turn down a date.

Move the Cat Food

Gamification.

燃費がパネルに表示されるハイブリッドカーでガソリンを使わずにどれだけ走れるか挑戦したくなる。成功すると自分自身に嬉しい。

細かいフィードバック。

文章を書くと猫の写真を見られるアプリや、書かないと嫌な音が出るアプリ。

本"Weird Ideas That Work"によると、成功も失敗も褒め、何もしないことを罰すると創造性は高まる。

In all environments, you get what you reward

Marshmallow on Top

エベレストに登頂する時に普通は最後は1人だけ頂上に行くところをチームの皆んなで達成したリーダー。

Harvard Business Schoolでの登山体験ゲーム。5人でチームを組みチェックポイントごとに状況判断する。個人の利益とチームの利益の相反を明らかにしたチームが強い。

Six Thinking Hat. 白はロジカル。緑は新しいアイデアを出す。赤は直感で判断する人。理路整然としていてプロセスを重視する青。黒は案がダメなことを明らかにする。黄色はみんなを幸せにする。

筆者は緑、青、黄色。この考え方を知るまでそれ以外のひとが自分を理解してくれないことにイライラしてしまっていた。人によって見方が違う。

竹串とテープで塔を作って1番上にマシュマロを乗せるゲーム。

明るい気持ちのチームは創造的になれる。ゲームは良い方法。

チームワークは教育に組み込まれていない。How to lead, when to follow, when/how to sacrifice individual's interest. スポーツで学ぶ人もいるが、大体の人は知らない。

Move Fast - Break Things

創造性を発揮する仕事に失敗はつきものだ。

If Anything Can Go Wrong, Fix It

著者の授業を履修したいのに選考で外れてしまった生徒の話。無理でしょって決めつけている人と、空きがでると信じている人。

創造性のある人は何か問題に当たってもどこかに解決策があるはずだと探す。

Inside Out and Outside In

Innovation Engine.

スピリチュアルな話。

Humble Pi: When Math Goes Wrong in Real World

図書館で借りたHumble Piの読書メモ。数学や物理は人々の生活を支えている。スペースシャトルの打ち上げに失敗からNullさんがデータベースから何度やっても消されてしまう問題まで様々な事象を紹介する。人が未知の領域に挑戦する時に事故は起こる。エンジニアは過去の失敗を真摯に受け止めてそれを糧に人々の生活を便利に安全にしていく。

Introduction

ヘプシポイントを貯めると戦闘機が貰えるCMはポイントが実は少なかった。戦闘機をちゃんと渡すように訴えた人がいた。

人間は大きい数字に弱い。

コンピュータも金融も数学が形を変えたもの。この本は世の中の数学的間違いの話を集めたもの。

Losing Track of Time

コンピュータの中で時刻やカレンダーがどう表現されてるか。再起動しなかった飛行機が止まったり。

Engineering Mistake

ロンドンのビルのガラスの反射でマットや車が溶けた。

https://youtu.be/eiK3tcjJXiA

宙吊りの二階建ての橋。柱のボルトの留め方をちょっと変えたせいでボルトにかかる力が2倍に。

Little Data

Big dataの対比としてたった一つの間違いでも大問題になるlittle data。

Out of Shape

三角測量を間違えて1980年にルイジアナの湖に穴が開いて水が塩掘りための洞窟に流れてしまった話。

スペースシャトルの打ち上げに失敗したのはゴムでできたO-ringが低音では弾性が下がるから。

Put Your Money Where Your Mistakes Are

1992-2001年の間にCEOの給料、特にストックオプションの部分が急増した。これはS&P500の企業のボードがオプションの価値を計算を正しくできていなかったから。(University of Chicago and Dartmouth College) Blachk-Scholes-Merton方程式で計算するようになってらCEOの報酬が落ち着いた。

Too Small to Notice

1990年にBritish Airwaysの飛行機の操縦席の窓が外側に外れた。これは整備士のミス、整備場の乱雑さ、窓の設計ミスの重なり。外に開く必要のない窓は内側から付けられるべき。非常口は逆。 James Reason教授のスイスチーズモデル。幾つものセーフガードがあるけれども、同じところに穴があるせいでおおきな事故が起こる。