Jack Dorseyがやっているというチェックボックスを使ったToDo管理、と思ったら物事を誤りにくくし、失敗した時もリカバリしやすくする本だった。図書館で借りた。著者Atul Gawandeはボストンの外科医だけれども、この退屈になりうるこのテーマを小説のように物語として書くのが上手。
責任を分散させ、チームでのコミュニケーションを促進させるチェックリストは医療、航空、金融など複雑な知識を必要とする分野で活躍している。これまで権威を持って作業をしていた人からチェックリストは幼稚だと反発する声もあったが、実施してみたら効果は絶大だった。
本には書かれてないがSWOT分析やブルーオーシャン戦略もチェックリストの派生したものと考えられるだろう。
Introduction
人類は心臓病に対処する手術や薬を手に入れた。しかし複雑な知識を組み合わせるのは間違える事がある。医療、行政、金融など様々な分野で知識が複雑になって、常に安全なサービスを提供するのはとても難しい。
Failure from ignorance. 知識が足りない。Failure from ineptitude. 知識はあるがミスをする。
The Problem of Extreme Complexity
1人の患者の治癒には数千の手順が踏まれている。手術で亡くなる人の半分は避けられたものだと言われている。医者は特定の病気に特化する事で複雑さを乗り越えようとしている。
The Checklist
操縦が難しい爆撃機の運転をチェックリストにしたら事故がなくなった。 病院で管の感染を防ぐためのチェックリストを作りナースが医者を見たら感染が減った。当初はくだらない考えだとして嫌になる医者は多かった。偉い人のサポートや保険会社の病院へよ特別ボーナスがあった。
The End of the Master Builder
昔はMaster builderという職人が建物を設計していたが、今はビル建設現場でもチェックリストがある。何人もの技師や業者が確認する。 予期しない問題が発生した時にも必要な人達がコミュニュケーションするチェックリストがある。
The Idea
ハリケーンKatrinaで中央政府が十分な対策を打てない中Walmartは物資を無料で配った。複雑な状況下では中央集権的な仕組みはうまく動かない。
茶色の入っていないM&Mチョコを用意しなければいけないバンド。これは重量規制などがあるなかで細部まで読んでいるかのcanaryである。
科学よりは芸術であるレストランの世界でもチェックリストが運用されている。
The First Try
2007年にWHOで世界的に手術ミスを減らす会議に参加するが、統一的な手法は見出せない。 CDCでPakistanのスラムに蔓延る衛生問題を扱ったケースがあった。 手術の前にみんなの名前を確認するとチームワークが良くなるという調査結果。 著者が自分の病院で試してみたがchecklistが長すぎて1日で挫折。
Checklist Factory
Boeingでchecklistを作っている人の話を聞きにいく。 悪いリストは長すぎる。現場にいない人が作る。利用者の脳を使わないようにする 良いリストは簡潔。良いリストは利用者の脳を刺激する。 checklistにはやった事を確認するDo-confirmとリストに従って操作するDo-readのタイプがある。全てのリストは現場で試されなければならない。 カーゴドアが壊れた時のチェックリストには高度を8000ftまで下げる項目はあるが、管制に連絡したり近くの空港を探すのはない。なぜならパイロットはそれらを忘れることはないから。 分かりやすい形にすることで知識をすぐに普及できる。2008年1月の小さな氷の塊によるエンジン故障事故が起きた。その対処法はすぐにチェックリスト化さ！てBoeingのパイロットへ配られて2008年11月の事故を防いだ。
The Hero in the Age of Checklist
もしチェックリストの結果が高価な薬や機器によるものなら医療業界はこぞって導入するだろうが、チェックリストは簡単すぎて注目を浴びない。 金融の世界でもチェックリストは役に立つ。footnoteを読んだかとか、10年分の決算を読んだか、収入はバブルに頼ってないかとか。 2009/1にカナダグースのせいでエンジンが故障してハドソン川に不時着した飛行機のクルーもチェックリストの恩恵を受けていた。責任を分散させ、コミュニケーションを促進させるチェックリスト。
The Save
著者が行う手術でもチェックリストのお陰で助かった命がある。チェックリストの自己紹介によりチームが迅速に予期しない事態に対応できた。
